医药福利管理部门利用人工智能打击医保欺诈、浪费和滥用行为

Prime Therapeutics应用人工智能 (AI) 驱动的SAS® 面向医疗保健业侦测和调查解决方案为客户节省3.55亿美元

欺诈、浪费和滥用 (FWA) 破坏美国的医疗保健体系。据美国全国医疗保健反欺诈协会估计，欺诈行为每年造成医疗保健机构700至2,300亿美元的损失。确切数字不得而知，因为此类欺诈的识别率只有10%。

当然，医疗保健机构在竭力打击FWA行为。药品福利管理部门 (PBM) 协调制药商和药房，代表医疗保险公司管理处方药福利，特别是检测药品配发中的FWA，但通常缺乏对医疗福利方面的了解。

Prime Therapeutics (Prime) FWA和供应链优化副总裁Jo-Ellen Abou Nader指出：“我可以告诉你患者从医院、零售药店或邮购药店拿到的药品。但我无法向你出具理赔所附的诊断书。”

由于不能整合和分析所有相关数据源，Prime无法阻止医生和会员的欺诈行为–这是造成医疗保健行业FWA层出不穷的根源。

企业级FWA解决方案

Prime总部位于明尼苏达州，利用其参与的医疗计划、雇主以及包括医疗保险和医疗补助在内的政府项目的合作，服务于全美3,000万会员。PBM为23个蓝十字计划提供服务，这些计划通常对药房医疗福利计划中的医保欺诈展开FWA调查。

但Abou Nader表示，这种孤立的方法漏洞百出，给医保欺诈提供了太多可乘之机。她认为，通过更加全面地掌握FWA，可以节省客户金钱并挽救生命。

Prime投资建立基于云的SAS医疗保健业侦测和调查解决方案 ( SAS Detection and Investigation for Health Care)。这个高级分析平台可供Prime用来整合药房、医疗药品和医疗服务数据。通过将平台的人工智能 (AI) 和机器学习功能分析发掘企业所有相关数据，Prime现在可以侦测和防止欺诈，无论出于何处。由于选择在云端部署解决方案，Prime还获得许多其他好处，如快速访问软件、与他人轻松共享结果以及节省基础设施费用。

Prime供应链共享服务高级总监Korisa Matezevich表示：“采用SAS之前，我们的数据分散在多个数据库和数据仓库中。我们必须使用不同的工具，创建临时报表整合这些信息，供我们的分析师查询需要识别的信息和建模。借助SAS反欺诈解决方案，我们可以利用SAS发送并存储、合并、清理信息，消除许多中间步骤，从而为建模提供了极大方便。现在，我们可以放心地将最重要的欺诈案件分配给我们的特别调查小组。”

SAS医疗保健业侦测和调查解决方案自动实时扫描数千份理赔案件，搜索其中的模式并标记异常值，每年帮助Prime分析数十亿起理赔案件。

例如，Prime可以识别使用欺骗手段获取处方的会员，无论采用医保欺诈、与药房或医生勾结等手段，还是身份盗用。该平台还可以发现医生误诊患者、收取某些药品回扣或提交重复理赔的行为。

可视化关联分析助力诉讼

Prime使用软件中一种称为可视化关联分析的功能显示供应商、会员和药房之间的联系。这种工具直观显示索赔转移或资金隐藏，并且可以显示多个药房的所有权和所有权转移。

这样便于Prime调查人员与执法部门共享证据。Abou Nader表示：“一旦发现欺诈行为，我们需要显示发生确切情况的可视化快照。可视化关联分析简化了整个过程。”

她补充说，可视化关联分析是选择SAS的一个关键因素。“我们的团队过去常常花几个月的时间手动重建关联分析… 采用SAS，我们可以随时进行。”

控制麻醉药品过量使用

借助SAS医疗保健业侦测和调查解决方案，Prime能够利用嵌入式人工智能和机器学习功能不断强化欺诈侦测模型。通过识破新的欺诈伎俩，Prime可以有力地挽救生命。

Abou Nader指出：“患者安全是我们防止欺诈、浪费和滥用的一个重要因素。我们专注于数据探索，发现可能对患者造成潜在伤害的药物。”

麻醉性镇痛药滥用是一个典型的例子。2018年，美国近5万人死于麻醉药品过量使用，加剧了公共卫生危机。Prime利用SAS开创了一种新的预测建模流程，该流程使用 170 多个潜在预测因子来识别最有可能接受高剂量麻醉类药物治疗的患者--美国疾病控制和预防中心已将这一结果与增加伤害联系起来。

SAS解决方案便于Prime识别并防止麻醉药品欺诈、浪费和滥用，例如药房或患者私自开处方或更改处方，或者医生超出指导方针过量开药。同时，还可以用来发现“借助医生套购”的行为，即患者通过多个医生超剂量获得更多药物。

在一起案件中，Prime发现一名会员12个月内找了10位医生看病，去过10家药房，一年内收集48张处方，共计获得1,870片镇痛药。以前很难发现这类非法且有害的行为。Prime药房审计和FWA高级总监Anne Mack表示：“过去，在数百万件理赔案件中发现这些令人不安的行为和关系需要手动完成。现在，使用SAS轻松多了，因为能够整合药房和医疗方面的数据。我们可将零售药房、急诊室或医生发放的受控药物合并。”

引领市场创新

通过扩大FWA侦测计划，将医生和会员包括在内，Prime第一年就为健康计划客户节省了2.79亿美元：追回5,100万美元付款，避免了2.28亿美元损失，理赔之前，Prime发现FWA迹象。PBM还提高了调查速度和准确性，解决方案部署18个月，追回的款项和避免的费用已超过3.55亿美元。

这些成果帮助Prime跻身Fast Company 2020年度“全球最具创新力公司”排行榜。公司在医疗保健类企业评比中排名第二，表彰以其独特方式使用人工智能和高级分析识别众多领域FWA活动，追回医保欺诈款项。

Abou Nader表示：“这是一项极高的荣誉。多年来，我们一直努力打击医保欺诈，SAS的这一新功能帮助我们提高了欺诈打击能力，保护我们的会员，并为我们的客户节省数百万美元。”