利用高级分析避免数百万美元保险欺诈损失

北卡罗来纳州保险部在云端运行保险诈骗调查系统，更好地侦测欺诈行为，从受理到起诉跟踪整个调查过程

您来到父母家度周末。两位老人几年前退休，现在享受着自在的生活，但您喜欢帮助他们做些家务，定期回家看看，让他们过得开心。您在过道中取出今天送来的邮件。其中一个信封引起您的注意。这是您母亲的一份福利保险说明。但她很健康，最近没接受任何治疗。你们一起查看这份说明，发现其中有一长串医疗服务和设备的费用清单，如轮椅和氧气瓶，而她并没有接受这些服务，这些费用是由她不认识的医疗服务提供商开具的。很明显，情况有些不对头。

这种医疗保险欺诈的例子屡见不鲜，老年人往往成为这种骗局的目标。骗子可以伪造签名或贿赂腐败的医生签署文件，允许医疗设备制造商和医疗服务提供商向保险公司出具器材和服务账单，而这些器材和服务并不是受害者需要或订购的。最终，诈骗分子将钱财收入囊中，而受害者则要承受经济和精神损失。

遗憾的是，保险欺诈每天都在发生。据保守估计，在所有保险索赔中，10%涉嫌某种程度的欺诈，每年在美国造成1,200亿美元的损失。可悲的是，守法公民必须付出更高的保费为这种欺诈行为买单。

北卡罗莱纳州保险部 (NC DOI) 努力维护保险市场秩序，降低成本。其刑侦处 (CID) –是打击欺诈行为的武器之一，该部门负责开展刑事调查并支持起诉保险欺诈犯罪者。。

但有一个问题。CID的记录管理系统已经过时，不仅使调查工作复杂化，而且繁琐的行政工作也让工作人员疲于奔命。CID需要一种新的记录管理方法。这种情况下，该部门选择SAS解决方案。

老旧手动流程拖累工作进度

CID每年大约收到5,000条涉嫌保险欺诈的举报线索。但并不是条线索都会成为真正的案件。CID的部分工作是对这些线索进行筛查，以确定最有可能提起诉讼的举报线索，并将这些案件移送相应地区。

过去，CID主管必须手动审查和转发所有接到的举报。CID处长Chet Effler认为这拖慢了工作进度。同样，办案人员需要手动完成调查、案件处理和起诉工作。

Effler表示：“保存案件的信息库不是专门用来执法的，当然也不是为管理调查记录而设计的。我们只是保存信息，无法真正对其进行任何分析，甚至不能进行可靠搜索，因为数据是非结构化的。”

每月月底，CID面临另外一系列挑战。调查人员需要按月上报业绩指标，如案件数量、逮捕人数。案件卷宗平均有2,000页，调查人员通常需要三天才能完成需要提交的报告。

Effler指出：“我们的流程造成大量案卷堆积，难以展示我们的工作成果。调查人员需要花费太多功夫处理Excel报表，却没有足够的时间打击欺诈行为。”

建立全新的系统

作为CID扩展项目的一部分，技术成为焦点。具体而言，新系统如何全面满足各种要求？

这正是保险部高级副处长Marty Sumner要解决的问题。Sumner的任务是寻找新系统，他就此向州政府数据分析中心 (GDAC)寻求指导。GDAC全面管理政府系统，帮助各机构充分利用现有数据资产。GDAC建议Sumner采用SAS解决方案。

Sumner指出：“我研究了市场上的不同产品，SAS看起来最适合用于调查，而不仅仅是警务记录管理。我与SAS取得联系，他们非常热情。这是一家因拥有丰富安全知识而声誉卓著的顶级公司，但给我印象最深的是他们的客户服务。”

Sumner和他的团队不满足于现成的解决方案。他们需要一个定制的系统，以满足部门内从经理、调查员到检察官等每个人的需求。经过CID和SAS专家的共同努力，新系统诞生了。

提高保险欺诈调查和起诉能力

CID建立了保险犯罪调查系统 (ICIS)，用于更好地调查和起诉保险欺诈。该系统采用 SAS 可视化调查 (SAS Visual Investigator) 和 SAS可视化分析 (SAS Visual Analytics) 支持数据采集和立案管理，用户可以从受理到起诉跟踪调查的整个过程。他们现在可以实时监控趋势，搜索和检索信息，进行关联分析并调查每一个受理案件。

欺诈举报线索通过用户友好的在线界面提交，经过特定的算法立即转到相应地区，从而节省时间。现在，均每个案件在提交后 24 小时内就能到达调查员的收件箱。

Effler表示：“我们现在采用SAS可视化调查管理案件。除了跟踪，我们还在这里放置证据，并向公司提出监管要求。它是一个完整的调查系统。同时，利用SAS可视化分析，管理人员和像我一样的工作人员可以分析调查人员的工作负荷、系统访问统计、处理情况进展以及具体应对措施。”

CID地区指挥官Kristen Mercer补充道：“ICIS系统完全是为了满足我们的需求而设计的。当有数据时，可以立即发送给正确的地区和正确的主管。这大大提高了我的工作效率，因为所有转给我的举报线索都是需要我处理的，我不必从中筛选哪些是我的。”

只需点击一下鼠标，Mercer即可将案件分配给调查人员。然后，ICIS保存案件相关的每一条信息–每一次面谈、每一条证据、每一份文件。系统成为单一数据源。

SAS可视化调查使用户能够发现隐藏的关系，例如一个伪造的汽车事故现场。通过点击网络选项卡，调查人员可以看到不同的案件如何通过共同的地址、电话号码、电子邮件和其他可能无法人眼识别的要素相互关联。

Mercer表示：“这一点至关重要，因为大多数欺诈都不是个体行为。利用SAS可视化调查，我们可将案件联系在一起，从源头防止欺诈。”

通过可视化分析洞悉全局

ICIS另一个重要功能是能够了解发展趋势。这特别适合北卡罗莱纳这样的州，因为飓风会在短时间内引发一系列财产保险索赔。自然灾害也给犯罪分子提供了可乘之机。

Effler表示：“SAS可视化分析能够帮助我们识别和跟踪北卡罗莱纳州城市和农村的‘热点’地区和欺诈团伙的活动，因为很多时候他们是相关的。”

因此，当不轨之徒上门时，CID调查人员可以实时将潜在的欺诈性索赔联系起来，并分离出他们想要审查的案件类型。。

SAS可视化分析还有助于简化报告流程。过去，需要调查人员每月花几天时间手动编制报告。现在，管理人员只需7分钟就可以生成自己的报告。

Mercer表示：“这为侦测人员提供了极大的灵活性，可集中精力处理北卡罗莱纳州希望他们专注的工作，即逮捕受到保险欺诈指控的嫌疑人。系统最大的优势之一是我们可以很容易地调出数据，显示该系统的好处以及我们的工作产生的影响。”

七个月追回690万美元

工作效率提高和更好的了解侦测人员的绩效带来一些显著成果。

部署ICIS之前，调查人员到期结案率约为60%。采用新系统之后，这一数字跃升至98.7%。由于效率大幅提高，平均结案时间从原来的90天缩短到57天，CID得以对更多的案件展开调查。

Effler表示：“部署ICIS仅七个月，我们就为北卡罗莱纳州的消费者追回690万美元。这一结果表明这项计划的成功，它使我们的现场案件调查、侦测人员和运营工作整体上更加合理。”

云端托管易于访问

ICIS在云端托管，CID员工可在任何有网的地方安全可靠地访问案件记录。新冠疫情期间，这一点尤其有用。当时，侦测人员分散在全州各地，主要通过电话远程工作。

Effler表示：“虽然访问我们的文件十分重要，但这些文件的安全性同样重要。SAS帮助我们遵守政府的安全管理措施，同时保证我们所需的访问权限。”

除了便于访问，优异的用户体验是系统广受欢迎的另一个原因。Sumner说：“我最喜欢这个平台的一点是它的易用性。使用它不需要经过深入培训。人人都可以找到自己所需的信息，而不必非得是每天都访问的用户。”

事实上，Sumner表示，ICIS的一切都进行得很顺利。

他说：“SAS做得非常出色，他们全面分析了我们需求，组建了强大的团队，为我们提供梦寐以求的系统。施这样一个新系统可能要花费数年时间，但SAS几个月内就完成了，而且看起来十分轻松。”

这个云平台的其他好处包括：

• 单一供应商：当公司或组织自己运行和管理环境时，他们有多个供应商提供不同的服务级别协议。它们还有不同的部门为环境提供支持。采用云平台，NC DOI只需与一个服务级别协议和一个组织打交道，确保发生的问题能够得到快速解决。
• 更高灵活性：SAS在云端优化和管理SAS环境，使NC DOI受益。可以通过运营团队、客户联系人和技术客户经理轻松获得SAS的专业知识。
• 高可用性：99%的服务级别协议，加上优秀的SAS人才，NC DOI拥有一个极具弹性、高可用的分析环境，有助于提高工作效率并降低关键流程的风险。

对未来充满好奇

对Sumner来说，好奇心从第一天起就一直贯穿着整个过程。

“我们首先问自己三个问题，”他说。“我们现在知道什么？我们需要知道什么？我们如何才能知道这些？”

这些问题引导着ICIS的发展。现在系统已经部署到位，Sumner的好奇心转向了解北卡罗莱纳州保险欺诈的实际成本上。不仅是经济损失，还包括社会成本。为了深入了解这一问题，Sumner计划整合保险公司和其他机构的数据，更全面地了解保险欺诈在该州造成的影响。

与此同时，Effler和他的团队最近利用ICIS发现了一种具有全国性影响的新型欺诈行为。

Effler表示：“我们知道，欺诈不仅不仅仅是北卡罗来纳州的问题，也是全国性问题。我们正在召集美国检察官办公室和全国各地的私营公司一起探讨这一特殊案件的影响。如果没有SAS，这一切不可能实现。”