Решения SAS помогают компании Bupa уменьшить утечку средств по страховым возмещениям

Утечка средств по страховым возмещениям — давняя проблема для частных медицинских страховых организаций, но компания Bupa, глобальный поставщик медицинских услуг, существенно снижает финансовые потери благодаря аналитике SAS.

Понятие «утечка средств по страховым возмещениям» включает множество явлений: мошенничество на уровне поставщика, участника и персонала фонда, переплату по заявлению о выплате страхового возмещения из-за некорректного выставления счетов, случайные ошибки пользователей, оказание поставщиком лишних услуг, ненадлежащие советы персонала, а также неэффективный контроль над системой.

Сокращение утечек средств по страховым возмещениям — одна из ключевых задач компании Bupa. Майкл Думан, руководитель отдела делового и клинического анализа компании, намерен сэкономить в данной сфере 22 миллиона долларов США в 2014 году.

Майкл утверждает, что благодаря решениям SAS его подразделение регулярно опережает плановые показатели, которые вследствие впечатляющих результатов растут год от года. «Возмещение — признак адекватности системы контроля, поэтому чем меньше, тем лучше, — добавляет он. — Проверка всех областей на предмет частоты утечек неоправданна с коммерческой точки зрения. Поэтому мы сосредотачиваемся на тех направлениях, где, по нашей оценке, дела обстоят хуже всего». В компании Bupa основные проблемы были связаны с поставщиками и работающим на них персоналом. Это начальный этап системы, на котором определяются коды и цены услуг и выставляются счета. Также они проверяют профили услуг участников и обработку страховых возмещений служащими Фонда.

SAS выявляет скрытые закономерности в данных

По словам Майкла, его сотрудники проверяют, являются ли данные по страховым возмещениям уместными с клинической точки зрения, а также логичны ли шаблоны данных. «Мы используем SAS, чтобы находить не только закономерности в данных, но и отсутствие данных — особенно там, где этого быть не должно», — говорит Майкл.

Он утверждает, что утечку средств по страховым возмещениям можно предупреждать или же реагировать на нее по факту. «Мы упреждаем ее посредством бизнес-правил и ИТ-систем контроля. Мы предпочитаем работать именно так, — отмечает он. — Кроме того, мы реагируем по факту при помощи инструментов аналитики и финансовых возмещений».

Отсутствие контроля над системой способствует утечкам

Bupa также проводит выездные аудиты по выборке претензий из конкретных больниц или от соответствующих поставщиков. «Если при проверке поставщика мы обнаруживаем необоснованные выплаты по страховым возмещениям, то пытаемся вернуть деньги обратно в нашу компанию, — объясняет Майкл. — Что касается предотвращения утечек в долгосрочной перспективе, мы рассчитываем, что в дальнейшем поставщик изменит образ действий: будет использовать экспертные бизнес-правила или обновит правила в системе контроля так, чтобы подобные инциденты больше не повторялись».

Лучший способ выявить проблемные направления, по его словам, заключается в использовании данных для обнаружения областей, где системы контроля не работают.

Например, иногда пациенты получали более одного кардиодефибриллятора за три года. «Когда мы обнаруживаем такие случаи, то знаем наверняка, что этого не может быть, поскольку на дефибрилляторы предоставляется гарантия изготовителя. Каждый дефибриллятор стоит примерно 65 000 долларов США, и подобные случаи крайне необходимо расследовать», - рассказывает Майкл.

Компании Bupa также удалось обнаружить случаи ввода неверных кодов: больницы, врачи-консультанты и поставщики указывали коды лечения с более высокими выплатами по страховым возмещениям.

«Есть похожая проблема — иногда врачи-консультанты больницы не заполняют выписки из историй болезни пациентов. Поэтому персонал, отвечающий за назначение клинических кодов, делает предположения о лечении и связанном с ним коде, на основе которого выставляются больничные счета. Если предположение неверное, то в конечном счете мы переплачиваем, — рассказывает Майкл. — Решение SAS неоценимо для выявления таких случаев».

Несмотря на то, что факт мошенничества доказать нелегко, Майкл уверен, что его можно предотвратить, например, встраивая бизнес- и клинические правила в ключевые компоненты информационной системы, соблюдая правильную организацию продукта и строгие условия контрактов.

«Есть средства, препятствующие повторению таких случаев, например, возврат излишков уплаченных средств, профилирование и сравнительный анализ поставщиков, оценка алгоритмов и аналитическое прогнозирование», — говорит он. 

Сложности оценки масштабов утечек и мошенничества

Майкл отмечает, что практически невозможно определить, насколько на самом деле велика проблема утечек средств по страховым возмещениям. В США и Великобритании используются иные показатели, нежели в Австралии, поэтому сравнивать их напрямую нельзя.

По словам Майкла, система здравоохранения Австралии существенно отличается ролью государственного и частного секторов, более высокой степенью государственного регулирования, государственными требованиями к стандартизации данных, надзором за программой Medicare (бесплатная медицинская страховка для людей старше 65 лет), составом участников корпоративного и розничного рынков, а также уровнем данных, собираемых различными системами.

Несколько лет назад предвестник программы Medicare, Комиссия по страхованию здоровья (Health Insurance Commission), рассчитала, что от 1,3 до 2,3% компенсаций выплачивается либо мошенникам, либо в результате ошибок. Майкл утверждает, что на самом деле это лишь примерная оценка, реальную цифру не знает никто.

«Если рассмотреть наши итоговые показатели, то объем утечек составляет менее 1% от объема осуществленных выплат, — говорит он. — Но, в тоже время, это означает, что коэффициент возврата инвестиций составляет больше 10 для операционных расходов по работам, связанным с утечкой средств по страховым возмещениям».

Благодаря использованию аналитики для предотвращения утечек, методы Bupa Australia считаются наиболее передовыми среди всех международных филиалов Bupa. Однако Майкл отмечает, что им еще есть куда расти: «В развитии аналитических инструментов мы в первую очередь ориентируемся на совершенствование средств прогнозирования, — отмечает он. — Ключевую роль в этом играют решения SAS и навыки наших сотрудников. Без SAS мы не смогли бы работать так хорошо и эффективно, как сейчас».