As infra-estruturas de saúde pública precisam desesperadamente de ser modernizadas

Quando o furacão Sally atingiu as costas norte da Flórida e Alabama em Setembro de 2020, a preparação para emergências e os oficiais de saúde pública estavam preocupados com a segurança de alimentos e água. E o furacão criou, muito certamente, problemas para ambas as coisas. Pouco depois do furacão, casos de Giardia (uma doença transmitida pela água) e hepatite A (uma doença transmitida pela alimentação), dispararam no norte da Flórida. Mas os aumentos passaram muito despercebidos. Porquê?

Especialistas podem medir a segurança de alimentos e água fazendo a monitorização de doenças a ser reportadas e conduzindo a testagem da qualidade de água. Mesmo assim, é raro que essas fontes de dados sejam trianguladas (cruzadas) para uso na alocação de recursos de emergência. A infraestrutura atual de saúde pública não apoia tais conexões ou trocas de dados em tempo real.

Para nos prepararmos de forma eficaz e respondermos a consequências de desastres naturais como furacões – ou eventos como uma pandemia – a nossa infraestrutura de saúde pública precisa de ser redesenhada para nos ajudar de forma imediata a:

• Obter dados de saúde relevantes, integrá-los e estruturá-los para otimizar a análise.
• Examinar os dados para identificar situações de interesse e tomar decisões orientadas através dos dados.
• Comunicar e partilhar dados de formas acessíveis e fáceis de compreender – com o público, líderes governamentais, políticos e com os media.
• Fazer avaliações de saúde baseadas na evidência, usando indicadores estatísticos robustos e informativos.
  

A urgência cresce

À medida que o clima global muda e os indivíduos se tornam cada vez mais móveis, a urgência para detetar o impacto na saúde humana cresce. Seja um desastre natural, novas interações entre animais com novas doenças ou a emergência de uma doença antiga numa nova localização, a nossa infraestrutura de saúde pública tem de ser capaz de gerir os desafios do futuro. Há prejuízos óbvios para a população se a infraestrutura de saúde pública não estiver modernizada.

Como cidadãos, notamos os sinais óbvios da decadência da infraestrutura física – pontes em ruínas, buracos nas estradas, ou trânsito excessivo em vias rápidas excessivamente utilizadas. No entanto, a saúde pública funciona melhor quando não é vista. Os efeitos de infraestrutura de saúde pública negligenciada tornam-se visíveis quando um surto não é contido, uma nova doença passa sem ser detetada durante meses, ou o progresso em eliminar disparidades raciais e étnicas nunca é concretizado.

Apesar da emergência de três novas estirpes completamente novas para humanos de coronavírus nos últimos 18 anos, as organizações de saúde dos EUA tiveram uma redução de 10% nos fundos federais e de estado, e o mesmo decréscimo na sua força de trabalho (mão de obra). O tempo de construir/fortalecer uma infraestrutura para as gerações futuras é agora.

Compreender a infraestrutura por detrás da saúde pública

A base da infraestrutura de saúde pública – quer sejam os departamentos locais de saúde pública, o Departamento de Saúde e Serviços Humanos (DHHS) em Washington, DC, ou outras agências de saúde pública – é a infraestrutura técnica. Tal como em cuidados de saúde, as decisões sobre proteger e promover saúde pública, são suportadas por dados. Sistemas de cuidados de saúde são construídos para captar, integrar, transmitir e receber abundantes quantidades de dados sobre um indivíduo. Esses sistemas começaram a desenvolver-se no sentido de uma interligação há muito tempo – um esforço que permanece hoje.

A saúde pública continua a ser atormentada por registos de imunização com entradas redundantes, sistemas de doença que não podem ser dimensionados, servidores antiquados, ineficiente e penoso acesso a dados e ferramentas de estatística desatualizadas. Mesmo existindo conexões entre fornecedores de informação de saúde e saúde pública, a conexão alargada é fugaz. Em cuidados de saúde, “Centers for Medicare” (Centros Para Cuidados Médicos) e “Medicaid Services” (Serviços de Ajuda Médica) fizeram uma mudança uniforme requerendo trocas de registos de saúde eletrónicos com utilização significativa. A saúde pública tem falta de um estímulo semelhante que incentive.

Por um lado, a coordenação de dados é fundamental, mas a saúde pública desempenha um papel mais abrangente na promoção da saúde das comunidades. Agências de saúde pública gerem um grande número de questões complexas, incluindo:

• Avaliação das necessidades de saúde da comunidade e planeamento da melhoria da saúde.
• Oferta e coordenação de cuidados de saúde mental.
• Programas de saúde materna e infantil, tais como programas para mulheres, bebés e crianças (WIC).
• Prevenção de mortalidade infantil.
• Programação para eliminação de disparidade, e para equidade na saúde.
• Gestão de doenças crónicas.

As agências de saúde pública devem ser capazes de se adaptar às crises sanitárias longitudinais, bem como às emergências agudas. Uma infra-estrutura de saúde pública adequada é essencial para o respectivo sucesso.

Vigilância e Analítica avançada

O panorama da vigilância é complexo e muitas vezes desconexo. Existem mais de 120 doenças infecciosas notificáveis nacionalmente, só nos EUA. No seguimento de uma investigação com agências locais, cada estado reporta um subconjunto dessas doenças, submetendo dados aos Centros para Controlo de Doença e Prevenção (CDC).

Em termos de como os eventos de saúde pública são identificados, investigados e comunicados, os especialistas de saúde muitas vezes desempenham tarefas cruciais usando um pequeno conjunto de tecnologias. Dados dos eventos de saúde pública e dados de vigilância raramente são integrados com trocas de informação de saúde ou registos eletrónicos de saúde. A maioria dos estados que gerem o Sistema Nacional de Vigilância de Doenças Notificáveis simplesmente aceitam relatórios, enviam-nos para os locais, e depois reenviam para os CDC (Centros Para Controlo E Prevenção de Doença).

Para além do grande volume – isto é, ter de reportar, em rotina, mais de 120 doenças notificáveis – existem outros desafios de infraestrutura associados aos sistemas de vigilância:

• Dificuldade em aceder aos dados
• Processos manuais e falta de comunicação/report (de relatórios) automatizada
• Problemas de comunicação interna na agência
• Sistemas isolados que não podem ser dimensionados
• Desafios no desempenho de análise dentro dos sistemas de vigilância
• Obstáculos na gestão de funções (papéis/posições) de utilizador e acesso (permissões)
  

Caso em questão: Dengue

Observámos mudanças recentes na variedade de mosquitos Aedes aegypti que podem transmitir dengue: o vírus transmitido pelo mosquito mais comum e com maior velocidade de propagação no mundo. Estes mosquitos transportadores de doença normalmente habitam em climas tropicais. Nos anos recentes, os A. aegypti foram encontrados na Flórida. Isto resultou num surto significativo de dengue, que é agora considerada uma doença endémica. O aquecimento das águas do oceano e estações de verão mais prolongadas, deram a estes mosquitos a oportunidade de emergir num novo ambiente.

Não há tratamento ou vacina para esta doença. Combater a dengue requer usar medidas de controlo vetorial para proteger populações em áreas vulneráveis. Dados de vigilância, seja a monitorizar animais sentinela ou recolher amostragem de mosquitos, ajudam a determinar onde é preciso focar os esforços de mitigação e acelerar a deteção da doença. É provável que o vetor mosquito se desloque para norte ao longo do tempo. Acontecendo isto, o sistema de saúde pública tem de estar preparado para obter informação essencial sobre casos de dengue, comunicar a presença da doença aos fornecedores de cuidados de saúde e alertar o público para que tome precauções.

A dengue não é um incidente isolado. A emergência do vírus Hendra, na Austrália, ocorreu quando os morcegos foram forçados a ir para um novo habitat. O vírus Zika cresceu desenfreadamente com a explosão do seu vetor mosquito combinada com viagens internacionais prevalentes. O H1N1 emergiu como um vírus de tripla recombinação (genética) – transportando partes de genes suínos, aviários e humanos – e foi capaz de infetar muitas espécies, incluindo humanos.

Estas situações já não são raras e incomuns. Embora a ciência da genética patogénica tenha avançado muitíssimo, não podemos ainda prever como e quando novas ameaças à saúde humana irão emergir.

Oportunidades para o futuro da saúde pública

A pandemia recente renovou um interesse profundo no investimento em saúde pública. Na nossa recuperação, temos uma oportunidade sem paralelo. Redesenhar a nossa infraestrutura de saúde pública é o primeiro e mais essencial passo para um fortalecimento a longo prazo.

A infra-estrutura de dados da empresa, quer seja gerida a nível estatal ou de agência, deve ser concebida para a eficiência, escalabilidade e interoperabilidade. Existem extensas opções de alojamento de dados, quer seja na cloud (“nuvem”) ou localmente. A experiência do setor privado no uso de arquitetura de dados avançada é notável – a saúde pública pode agora explorar a arte do possível.

Sistemas de captação de dados, tais como as relativas a doenças notificáveis, imunização ou registos de cancro, têm de ser redesenhados para dimensionar e armazenar a informação que a saúde pública necessita – assim como a informação que o público deseja. Em vez de depender de orçamentos pequenos e envolvimentos com termos limitados, fornecedores e agências devem colaborar para construir e fortalecer soluções mais amplas e aperfeiçoadas, assegurando também a transferência de conhecimento para a sustentabilidade.

O elemento final necessário na infraestrutura de saúde pública é a peça mais visível para quem está fora da saúde pública – visualização. Nos últimos anos, tornou-se prática comum usar ferramentas múltiplas para partilhar dados de saúde pública. Algumas destas ferramentas permitem a preparação de dados, análise ou modelagem – bem como visualização – num único espaço.

Visualizações de dados: a cereja no topo do bolo dos dados

Com as visualizações certas, epidemiologistas podem obter uma rápida compreensão sobre conjuntos de problemas, áreas com aumento de número de casos, picos de doença e potenciais novos agentes patogénicos. Visualizações, tal como todos experienciamos com a COVID-19, também dão ao público informação muito necessária sobre como, onde e de que forma uma doença está a progredir.

Infelizmente, os painéis de notificação de doenças estão largamente desatualizados e alojados nas profundezas dos ficheiros PDF. Travados pela dificuldade de extração de dados dos sistemas de investigação de casos, os analistas gastam grande parte do seu tempo a limpar os dados em vez de interpretarem e partilharem o que significam.

O público e os media nunca estiveram tão interessados nos dados de saúde pública como agora. No início da pandemia de COVID-19, muitas agências de saúde pública debateram-se para produzir mostras de dados em tempo real urgentemente necessárias para consciencialização situacional. À medida que a pandemia se move para ondas continuadas – e que a saúde pública se adapta às necessidades de visualização de mais longo prazo – muitos estão a tentar integrar programas estatísticos, e ainda linguagens de programação múltiplas e visualizações, num só espaço. Esta abordagem de integração é amplamente usada nos setores privados, desde os serviços bancários ao comércio. A saúde pública tem agora os meios para aceder a estas ferramentas essenciais.

A necessidade de conexões

A saúde pública está já a mover-se em direção à modernização. Embora a infraestrutura e sistemas e ferramentas de análise sejam renovados, outro conjunto de relações tem de ser formado entre cuidados de saúde e saúde pública.

Os cuidados de saúde têm um lugar dianteiro para aquilo que pode ser uma nova emergência de saúde pública, mas o seu alcance é limitado para aqueles que procuram cuidados dentro do seu sistema ou para os dados aprovados a ser partilhados entre os sistemas. A agregação de dados de saúde pública por parte dos fornecedores de cuidados em tempo real é a única forma de prevenir uma crise de saúde pública. À medida que a saúde pública renova a sua infraestrutura, tem de estar preparada para aceitar comunicação (mensagens) em tempo real, trocar dados com “HIEs” (trocas de informação de saúde), receber relatórios eletrónicos de casos, e permitir a receção de casos de interesse desconhecidos.

Conexões nos vários níveis do governo também são importantes. O CDC – Centro para Controlo e Prevenção de Doenças – está a embarcar numa iniciativa de modernização de dados de 20 anos. Os seus mais de 700 sistemas de dados vão migrar para um armazenamento mais eficiente, para facilitar uma melhor troca de informação entre agências federais, estados e parceiros locais, e mesmo também entre fronteiras internacionais.

Uma visão a longo prazo para a infraestrutura de saúde pública

Qualquer que seja o objetivo – prevenir ou tratar doenças infecciosas, planear para e responder, a emergências, ou simplesmente promover pessoas saudáveis – a infraestrutura de saúde pública é a base do sucesso. Com o tipo certo de infraestrutura bem definida e centrada, podemos analisar e recolher dados mais rapidamente, partilhá-los, tomar decisões mais rápidas e inteligentes, e responder eficientemente a um conjunto de necessidades de saúde pública.

Muitos especialistas em saúde pública ficaram destroçados pela resposta à pandemia de COVID-19. Não foi por falta de esforço, capacidade ou compaixão. A nossa infraestrutura de saúde pública estava, simplesmente, em falha – subfinanciada, desatualizada, e não preparada para a tarefa. Sabemos agora o que acontece quando a saúde pública é amplamente vista e ouvida. Precisamos nos impulsionar para o futuro onde o silêncio da saúde pública é a norma.