Assurance maladie : la biostatistique au cœur du pilotage du système de santé

L'Assurance Maladie gère l'une des plus grandes bases de données de santé au monde, sur laquelle travaille en permanence une équipe de biostatisticiens. Un outil essentiel au pilotage du système de soins français, mais aussi pour la surveillance sanitaire et pour l'exploration « en vie réelle » des effets secondaires et des bénéfices des médicaments.

Le SNIIRAM (système national d’information inter-régimes de l’assurance maladie) rassemble les informations issues des caisses primaires d'assurance maladie du Régime général, des sections locales mutualistes (fonctionnaires, agents des collectivités locales, étudiants,…) et des autres Régimes de sécurité sociale. Cela représente chaque année pas moins de 1,2 milliard de feuilles de soin.

Une base de données de santé sans équivalent dans le monde

C'est en 2005 que la Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) a mis en place le SNIIRAM : cette base de données, anonymes mais individualisées, rassemble l'exhaustivité des remboursements d'assurance maladie et des séjours hospitaliers de 63 millions de Français – avec un historique de 3 ans plus l'année en cours.

Le SNIIRAM compte aujourd'hui 18 téraoctets de données, ce qui en fait, en termes de volumétrie, la plus importante base de données de santé au monde, avec un triple objectif : contribuer à une meilleure gestion de l’Assurance maladie et des politiques de santé, améliorer la qualité des soins et transmettre aux professionnels de santé les informations pertinentes sur leur activité.

Une aide au pilotage du système de soins français

Pour exploiter au mieux cette base dans une perspective de santé publique, la CNAMTS a constitué une équipe composée de biostatisticiens, médecins et pharmaciens, avec pour mission de proposer aux autorités de santé des analyses à partir des données du SNIIRAM pour aider au pilotage du système de soins. « Toutes nos analyses visent un même objectif : améliorer la prise en charge des patients tout en améliorant l’efficience des dépenses de santé », résume le Dr Philippe Ricordeau, médecin spécialiste en santé publique et responsable de cette équipe. 

Différentes analyses sont, par ailleurs, réalisées au sein de la Direction de la stratégie, des études et des statistiques (DSES) sur l'ensemble des dépenses de santé. Ces dépenses font l'objet d'un suivi très régulier : par région, par type de pathologie ou selon le profil des assurés... Une équipe suit également la question sensible de la rémunération des professionnels de santé et des dépassements d'honoraires. Les résultats de ces études servent au directeur général de la CNAMTS pour conduire la politique de l’assurance maladie. 

Et parce que la médecine évolue sans cesse, la DSES réalise aussi des études sur les traitements innovants, les médicaments récemment sortis sur le marché ou encore la prise en charge des maladies coûteuses. 

L'analyse de parcours de soins des patients

L'historique des données, et le chaînage entre les données issues de la médecine de ville et les données d'hospitalisation permettent également de mener des études ad hoc très poussées pour analyser l'ensemble de la chaîne de traitement d'une pathologie donnée.

Un travail est par exemple actuellement en cours sur la population traitée par la chirurgie de l'obésité. Grâce au SNIIRAM, les biostatisticiens peuvent suivre à la fois les parcours de soins qui précèdent l'hospitalisation et analyser les suites éventuelles (arrêts de travail, invalidité, complications...).

Un enjeu de sécurité sanitaire

Le SNIIRAM est également sollicité pour des études ponctuelles sur la sécurité d'un médicament, sur saisine directe des autorités de santé. Les études réalisées sur le SNIIRAM ont ainsi conduit ces autorités à retirer du marché le benfluorex (Médiator^®) en 2009, ou encore, en  2011, les spécialités à base de l'antidiabétique pioglitazone (Actos^® et Competact^®).

« Des études conduisaient à suspecter un surcroît de risque de cancer de la vessie avec ce médicament, mais avec des effectifs trop faibles pour pouvoir conclure », précise Philippe Ricordeau. L'étude réalisée sur le SNIIRAM a permis de confirmer ces soupçons avec une puissance statistique suffisante, aboutissant en France au retrait du médicament. 

Pilules de 3e génération : analytique sous pression

Plus récemment encore, le SNIIRAM a été sollicité pour étudier les risques associés à la contraception orale combinée (pilules dites de 3e génération). Une analyse complexe réalisée sous forte contrainte en terme de délais du fait des enjeux sanitaires…

Dans ce cas comme dans les autres, explique le Dr Ricordeau, c’est la validité scientifique de l’étude qui prévaut : « Nos résultats doivent être absolument irréprochables. Le résultat final de notre étude doit être au niveau des standards internationaux de publication scientifique ; il en va de la crédibilité des travaux réalisés. »

Analyses de sensibilité, prise en compte préalable de l'ensemble des informations déjà publiées, recherche des biais possibles, rédaction d'un protocole en lien avec des experts cliniciens extérieurs… L'équipe du Dr Ricordeau aura, au total, construit plusieurs dizaines de modèles statistiques avant de rendre, cinq mois plus tard (« un délai court par rapport aux standards habituels ! ») un rapport final de 200 pages confirmant l'augmentation des risques d'accidents vasculaires pour les patientes consommant des pilules de 3^ème génération. 

Des données ouvertes au monde de la recherche

Pour des résultats très rapides, l'équipe dispose d'un échantillon prospectif au 100e de la base.

« Nous travaillons parfois sur cet échantillon  pour valider des hypothèses et obtenir un premier test dans la demi-heure, note Philippe Ricordeau. Mais les capacités de traitements et les extractions sont devenues telles que les statisticiens préfèrent souvent travailler directement sur les données exhaustives. »

Cet EGB (Echantillon Généraliste de Bénéficiaires) est surtout utilisé par des organismes extérieurs, qu'ils soient institutionnels (Agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé, Haute Autorité de Santé, Institut de veille sanitaire...) ou issus du monde de la recherche – notamment l'Inserm. Tout acteur public qui en fait la demande peut accéder à l'EGB, sous réserve d'autorisation de l'Institut des données de santé (IDS), et à condition de suivre une série de formations aux données de l'échantillon et à l'outil analytique SAS® Enterprise Guide®.

« Depuis trois ans, nous assistons à une forte montée en charge du nombre d'utilisateurs », se félicite Philippe Ricordeau.