Detectar el fraude en los servicios sociales ahorra millones y refuerza la confianza pública

El condado de Los Ángeles utiliza SAS^® para detectar fraude, lo que se traduce en menos pérdidas, menos costes de investigación y una mayor confianza de los ciudadanos

En el condado de Los Ángeles, el Departamento de Servicios Sociales Públicos (DPSS) ofrece una variedad de programas para aliviar las dificultades y promover la salud, la responsabilidad personal y la independencia económica. En las numerosas comunidades del condado, el DPSS ofrece asistencia financiera temporal, servicios de empleo, seguro médico gratuito o de bajo costo, prestaciones alimentarias, servicios de apoyo en el hogar para ancianos y discapacitados, y otra asistencia financiera.

Para ayudar en los esfuerzos de integridad del programa CalWORKs Stage 1 hija Care Program, el condado de Los Ángeles recurrió a las soluciones analíticas de SAS^® para identificar fraude potencial, mejorar las investigaciones y prevenir pagos indebidos. Un proyecto piloto de minería de datos reveló una tasa de precisión del 85% en la detección de círculos colusorios de fraude, con estimaciones de evasión de costes por un total de $6.8 millones de dólares. Convencidos por los resultados, el condado decidió seguir adelante con la aplicación de la solución de minería de datos (DMS) para el programa CalWORKs Stage 1 Child Care en mayo de 2011. Al combatir el fraude de manera proactiva, el DPSS ayuda a los miembros más vulnerables de la comunidad y, al mismo tiempo, protege millones de dólares de los contribuyentes.

Analizando los datos, encontrando patrones de fraude

Los casos de fraude pueden incluir reclamaciones de empleo falsas en las que se declaran empleados inexistentes. En otros casos, las empresas son creadas por los jefes de las redes de fraude que se confabulan con los destinatarios que declaran falsamente que sus hijas asisten a centros de atención inexistentes. A veces, los delincuentes declaran planificaciones de trabajo falsas o inferiores al tiempo reclamado.

Para combatir el fraude, el condado de Los Ángeles necesitaba primero una solución de integración de datos y un potente motor analítico que reuniera numerosas fuentes de datos internas y externas para crear y ejecutar un modelo predictivo. Con Social Network Analysis y analítica, el condado de Los Ángeles puede predecir qué beneficiarios de prestaciones y qué proveedores de servicios tienen más probabilidades de verse afectados por actividades fraudulentas y crear grandes pérdidas de fondos.

Utilizando un modelo predictivo y análisis de grupos para detectar anomalías en el uso de los servicios de atención a la infancia, el condado de Los Ángeles desarrolló una alta puntuación de riesgo para disminuir el número de casos falsos positivos asignados a los investigadores. El sistema utiliza un modelo predictivo para analizar las redes sociales y evaluar la probabilidad de fraude y connivencia en el fraude red en el Programa Atención a la Infancia. El Social Network Analysis también ayudó a identificar círculos de fraude colusorio en casos complementarios.

El condado de LA utiliza SAS e incorpora la tecnología de minería de datos de SAS con técnicas de de Social Network Analysis, análisis predictivo, gestión de reglas y predicciones. También se ha utilizado SAS Business Intelligence para crear un portal de información en el que se alojan los informes y se utilizan para supervisar y compartir información sobre casos de fraude. Mediante la identificación de un patrón histórico de actividad fraudulenta, los investigadores pueden centrarse en los casos con una mayor probabilidad de fraude. Estos investigadores tienen más tiempo para revisar los casos de alto riesgo.

Destapar conspiraciones, empoderando a los investigadores

Los modelos SAS han permitido al personal de Prevención e Investigaciones del Fraude en los Servicios Sociales (WFP&I) del DPSS identificar y agilizar la revisión de casos sospechosos mucho antes de tener que esperar a solicitar referencias de los organismos contratados u otras fuentes de solicitud de referencias.

DMS detectó grupos de conspiración mucho antes, reduciendo significativamente la duración de las actividades fraudulentas. El condado de Los Ángeles diseñó una red de participantes y proveedores que mostraba visualmente sus relaciones. Analizaron si una red pequeña encajaba en un esquema de redes más grande, en el que los participantes estaban en connivencia con otros proveedores de Atención infantil. Identificaron un sólido nodo central y, en un caso, descubrieron que un proveedor de atención infantil prestaba servicios a muchos nodos de participantes confabulados en actividades fraudulentas.

El aspecto de la red que demostró ser el más valioso para los investigadores de fraude fue la visualización del análisis de las relaciones Sociales. Esta pantalla muestra una red de relaciones complejas vinculadas, por ejemplo, por números de teléfono y direcciones comunes. El acceso instantáneo a esta red de beneficiarios y proveedora de atención infantil ahorró a los investigadores de fraudes innumerables horas de preparación del trabajo de casos. "Tardaría meses o años en descubrir todas las relaciones que se muestran", dijo un investigador.

«En uno de mis casos, con un solo clic del ratón, vi pistas que conducían a pruebas adicionales que, de otro modo, habría llevado semanas, posiblemente meses, descubrir. Esto incluía pruebas como direcciones y nombres de posibles empleadores no declarados y posibles direcciones de segundas residencias. El sistema también mostró una conexión entre mi sospechoso y otros dos sospechosos en otros dos casos".

Además, una investigadora, que estaba a punto de concluir una investigación de conspiración de 10 personas, pasó el nombre del principal sospechoso por el Social Network Analysis y descubrió siete posibles co-conspiradores adicionales que de otro modo no habría descubierto.

Fuerte retorno de la inversión, resultados inestimables

Desde mayo de 2011 hasta mayo de 2015, se iniciaron las siguientes acciones:

• 88 casos fueron remitidos al fiscal de distrito para su enjuiciamiento por delitos graves.
• 941 referencias DMS de fraude fueron investigadas.
• Se presentaron 1,538 referencias a asistentes sociales del DPSS para acciones de seguimiento, de las cuales 879 han resultado en uno o más de los siguientes casos:
  • Referencias fraude por razones distintas a servicios sociales infantiles.
  • Denegación/terminación/reducción de diversos beneficios de asistencia pública.
  • Pagos excesivos.
  • Coste médico compartido.

Desde el desarrollo DMS, el condado de Los Ángeles ha mejorado significativamente la eficiencia, ha descubierto más fraudes y ha acelerado las investigaciones. Se remiten aproximadamente 10-15 casos por mes, con más de 40% de casos positivos por fraude. Esto no sólo ha ayudado al condado a recuperar fondos y evitar pagos fraudulentos, sino que también ha reducido las grandes redes de fraude colusorio antes de que se organizaran y causaran un daño real. Esa prevención de costes es incalculable.